[ 별지 제7호 서식 ]

생물표본 열람 신청서
신청인	①성 명				②소속기관
	③생 년 월 일
	④주 소
	⑤전 화 번 호				⑥전자우편주소
⑦순번	⑧종명					⑨비고
⑩일시	년 월 일(시간 : ) ～ 년 월 일(시간 : )
⑪인원	본인 외 ( )명	순번	성명	주 소
				(전화번호 )
				(전화번호 )
⑫목적	□학술연구 □사진촬영 □시료채취 □기타( )
⑬장비	□필기도구 □카메라 □조명장치 □기타( )
귀 기관 소장 생물표본을 열람하고자 위와 같이 신청하며, 열람함에 있어서 국립낙동강생물자원관 생물표본 관리 등에 관한 규정을 준수할 것을 서약합니다. 년 월 일 신 청 인 : (인 또는 서명)
국립낙동강생물자원관장 귀하
※작성요령 1. ⑧의 종명란에는 신청표본의 종의 학명, 목 및 문을 기재합니다. 2. ⑨의 비고란에는 국립낙동강생물자원관 표본번호, 기준․모식표본의 종류 또는 기타 사항을 기재합니다. 3. ⑫의 목적 및 ⑬의 장비란에는 해당 내용을 모두 표기합니다.
210㎜ × 297㎜ [보존용지(2종) 70g/㎡]

생물표본의 (기증‧기탁/열람/대출)을 위한 개인정보 수집․이용 동의서

국립낙동강생물자원관 생물표본의 (기증‧기탁/열람/대출)을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

구 분	세 부 내 용
개인정보 수집․이용목적	생물표본의 기증‧기탁 및 열람, 대출 신청 관리
개인정보 수집항목	성명, 소속기관, 생년월일, 주소, 전화번호, 전자우편주소
개인정보 보유․이용기간	동의일로부터 5년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 생물표본의 기증‧기탁 및 열람, 대출이 불가합니다.

위와 같이 귀하의 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

본인 : □ 개인정보 수집․이용에 동의  □ 동의하지 않음

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본인 성명             (서명 또는 인)

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적 대리인의 동의가 필요합니다.

보호자(법정대리인) : □ 개인정보 수집․이용에 동의  □ 동의하지 않음

보호자(법정대리인) 성명             (서명 또는 인)

국립낙동강생물자원관장 귀하