[ 별지 제2호 서식 ]

생물표본 기증․기탁 신청서
□ 기증 □ 기탁
신청인	①성 명				②소속기관
	③생 년 월 일
	④주 소
	⑤전 화 번 호				⑥전자우편주소
	⑦기 탁 기 간		년 월 일 ～ 년 월 일
⑧순번		⑨종명		⑩수량	⑪취득경위	⑫유형		⑬비고
국립낙동강생물자원관 생물표본 관리 등에 관한 규정 제13조 및 제14조에 따른 생물표본을 기증(또는 기탁)하고자 하오니 수증(수탁)하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 : (인 또는 서명)
국립낙동강생물자원관장 귀하
※작성요령 1. ⑦의 기탁기간란에는 기탁신청일 경우 작성합니다. 2. ⑨의 종명란에는 해당종명을 기재하며, 점수가 많을 때는 대분류군명을 기재하고 첨부합니다. 3. ⑨의 종명란에 기재할 사항이 많은 경우에는 별지로 작성합니다. 4. ⑪의 취득경위란에는 채집, 구매, 수증(수탁) 등 표본 취득 방법을 기재합니다. 5. ⑫의 유형란에는 건조, 박제, 액침, 생물소재 등으로 구분하여 기재합니다. 6. ⑬의 비고란에는 천연기념물, 멸종위기 야생생물, 기준표본 및 기타 사항을 기재합니다.
210㎜ × 297㎜ [보존용지(2종) 70g/㎡]

생물표본의 (기증‧기탁/열람/대출)을 위한 개인정보 수집․이용 동의서

국립낙동강생물자원관 생물표본의 (기증‧기탁/열람/대출)을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

구 분	세 부 내 용
개인정보 수집․이용목적	생물표본의 기증‧기탁 및 열람, 대출 신청 관리
개인정보 수집항목	성명, 소속기관, 생년월일, 주소, 전화번호, 전자우편주소
개인정보 보유․이용기간	동의일로부터 5년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 생물표본의 기증‧기탁 및 열람, 대출이 불가합니다.

위와 같이 귀하의 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

본인 : □ 개인정보 수집․이용에 동의  □ 동의하지 않음

20   .    .    .

본인 성명             (서명 또는 인)

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적 대리인의 동의가 필요합니다.

보호자(법정대리인) : □ 개인정보 수집․이용에 동의  □ 동의하지 않음

보호자(법정대리인) 성명             (서명 또는 인)

국립낙동강생물자원관장 귀하