국립낙동강생물자원관 교육참가신청서

교육프로그램명	생물다양성 체험교실 / 탄소제로교실 / 생물다양성 인문광장 / 생태계 심포니 / 생물 탐험교실 / 꿈의 나침반 등
세부 교육프로그램명	∎1순위 : ∎2순위 : ∎3순위 : ※ 자원관 사정에 따라 변경될 수 있습니다.
신청기관명
인솔 책임 교사 (부장교사급 이상) 또는 신청자	▪성명:		▪유선전화: 000-000-0000 ▪F a x: 000-000-0000
	▪휴대전화번호: (원활한 일정조율 및 교육운영을 위해 ▪전자우편주소: 기입 요청하는 정보입니다.)
인솔 교사 수	명
학교급	유치원( ), 초등학교( ), 중학교( ), 고등학교( ), 기타( )
참가학생 학년	학년	참가 학생 수		명
교육요청일	∎1순위 : ∎2순위 : ∎3순위 :
기타 요청사항	※ (필요시 기재)
개인정보 제3자 제공에 대한 고지사항	1. 개인정보 제3자 제공 목적: 공공기관 고객만족도 조사 2. 제공 받는 자: 기획재정부(정부) 3. 제공항목: 성명, 유선전화, 휴대전화번호, 전자우편주소 4. 제공받는 자의 개인정보 보유기간: 조사 완료시까지 5. 개인정보보호법 제15조 제1항 제3호에 따라 수집된 개인정보는 정보주체의 동의 없이 제3자에게 제공할 수 있습니다.
개인정보 수집·이용 동의 (필수사항)	1. 개인정보 수집·이용 목적 : 교육 신청 접수 및 일정관리, 운영 시 공지사항 안내 2. 수집·이용할 개인정보: 성명, 유선전화, 휴대전화번호, 전자우편주소 3. 개인정보 보유·이용기간: 동의일로부터 3년
	□ 동의함 □ 동의하지 않음 (동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의하지 않은 경우 운영 안내 등의 서비스 제공에 제한이 있습니다.)
개인정보 이용 동의 (선택사항)	1. 개인정보 이용 목적: 국립낙동강생물자원관 마케팅 활용, 교육 프로그램 안내 2. 이용할 개인정보: 성명, 유선전화, 휴대전화번호, 전자우편주소 3. 개인정보 보유‧이용기간 : 동의일로부터 3년
	□ 동의함 □ 동의하지 않음 (동의를 거부할 권리가 있으며, 동의하지 않은 경우에도 교육 신청은 가능합니다.)

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신청기관장    (직인)

국 립 낙 동 강 생 물 자 원 관 장 귀하