〔별지 제1호서식〕

국립낙동강생물자원관 일반 회원 가입 신청서(제3조관련)

□ 회원번호 :                             (직원 기재란, 재가입시 회원이 기재)

* 신청자 필수기재사항

*성 명	(한글)			*e-mail
	(영문)			*생년월일 (가족대표자생년월일)
*주 소 (우편수령가능주소)	우)
*전 화	☎ (HP)
*회원 구분 (해당란에 ⋁ 표기)		□ 개인회원				□ 가족회원
*가족회원 명세 (성명, 생년월일)		- 성명 : 생년월일 : - 성명 : 생년월일 : - 성명 : 생년월일 : - 성명 : 생년월일 : - 성명 : 생년월일 : - 성명 : 생년월일 :
*개인정보취급		□ 동의 개인정보보호법 제15조 1항(개인정보의 수집·이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.
회비 납부		□ 현금 □ 카드 납입(직접방문)						□ 무통장입금
		납부(입금)자 성명			납부일				. . .	납부금액	원
본인은 국립낙동강생물자원관의 회원에 가입하고자 신청서를 제출합니다. *201 년 월 일 *신청인 (인) 국립낙동강생물자원관장 귀하