[ 붙임 1 ]

접수번호	생물소재 동결건조 서비스 신청서
1. 신청자 정보
성명		소속(직급)
전화번호		전자우편주소
주소
2. 동결건조 서비스 신청 정보
소재유형	□ 세균 □ 진균(효모, 곰팡이)
신청 소재/수량
기 타
- 유 의 사 항 - 1. 신청 대상 소재가 각종 법령에 따라 증식과 이동에 대한 규제 대상인지를 반드시 확인해 주시기를 바랍니다. FBCC에서는 법령에 따라 규제 대상인 소재에 대해서는 해당 서비스를 제공하지 않습니다. 2. 시료 발송 전 담당자와 일정을 협의하여 주세요. 협의 없이 발송한 시료는 클레임 대상에서 제외됩니다. 3. 동결건조 서비스 신청 균주는 별도의 정을 실시하지 않으며, 신청 소재 접수 즉시 동결건조를 시행하므로, 배양 후 2~3일 이내의 균주(plate 3장 이상) 보내주셔야 합니다. 4. 동결건조 서비스는 10 균주 단위로 시행됩니다. 많은 균주를 한 번에 신청하실 경우 담당 큐레이터와 상의 후 일정을 조정하여야 합니다. 5. 유리앰플의 깨짐, 재생 후 오염 발생, 활성이 되지 않는 경우 등의 클레임 사유 발생 시 한 달 이내 신청해 주세요. 년 월 일 신청인 : (인 또는 서명) 국립낙동강생물자원관장 귀하

[ 붙임 2 ]

동결건조 서비스 신청 목록
번호	소재명(학명)	라벨링 희망 명칭	배지1	온도	수량2	비고
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

1 상용배지가 아닌 경우 배지조성을 기입해 주시기 바랍니다.

2 수량은 소재당 최소 5개 이상

[ 붙임 3 ]

개인정보 수집․이용 동의서

구 분	세 부 내 용
개인정보 수집․이용목적	생물소재 동결건조 서비스 관리
개인정보 수집항목	이름, 주소, 전자우편주소, 법인등록번호, 기관(회사)명, 직급
개인정보 보유․이용기간	3년
제공 거부에 따른 불이익	생물소재 동결건조 서비스 이용에 제한이 따름
제3자에 제공	고객만족도 조사에 따른 이름, 전화번호, 전자우편주소를 조사기관에 제공

※ 귀하는 위 사항에 대한 개인정보 제공을 거부할 권리가 있으며, 거부에 따른 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

1. 위 사항과 관련하여 귀하의 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 개인정보 수집․이용에 동의  □ 동의하지 않음

2. 고유식별정보를 수집할 경우 귀하의 고유식별정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 고유식별정보 수집․이용에 동의   □ 동의하지 않음   □ 해당사항 없음

3. 위 사항과 관련하여 귀하의 민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 민감정보 수집․이용에 동의   □ 동의하지 않음

4. 위 사항과 관련하여 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

□ 제3자 제공에 동의   □ 동의하지 않음

◈ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

◈ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적 대리인의 동의가 필요함

｢개인정보보호법｣ 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

20   .    .    .

성명             (서명)

국립낙동강생물자원관장 귀하